失智症與譫妄

老王今年70歲了，辛苦了大半輩子，5年前退休後終於得享清福，不用再為五斗米折腰。子女都不在身邊，家裡就剩老夫老妻相伴，兩人時常到處走走，偶爾出國玩玩，退休後生活著實還蠻愜意的。然而，最近兩年來，老王開始常忘東忘西，有時走在街上會雄雄想不起來和他打招呼的人是誰；過去這一年裡，老王健忘的情形好像又更嚴重了，常常找不到家裡的東西，或是剛剛還拿在手上的一轉眼就不記得放哪兒去了，有時甚至會懷疑是不是家裡遭小偷啦，也曾經懷疑是不是老伴兒偷了…。

老王的情形，沒錯，大家都知道就是「失智症」，連病房裡的病友也跑來跟醫師講：「啊，那個是老人癡呆啦」。嗯，那再看看老李：老李72歲了，以前身體很硬朗，沒有什麼大病，也沒看過精神科。這四、五天來老李突然開始懷疑太太有外遇，差一點出手攻擊太太；作息也變得混亂、日夜顛倒，講話胡言亂語，有時連家人也不認得，狀況時好時壞…。

老李是怎麼啦？老李的情況在醫學上屬於「譫妄」。所謂「譫妄」，是一種急性發作的精神病狀態，主要病因是器質性的因素，例如中毒、藥物、代謝障礙或其他內外科疾病等，影響中樞神經系統，導致意識混亂、定向感不佳、注意力不集中、行為改變、甚至有妄想幻覺等精神病症狀。這些症狀通常是突然的、短暫的，病程是時好時壞、波動性的變化，常常早上還算好，傍晚以後就開始大鬧，一直鬧到半夜才收攤，這時累壞了的家人也才能稍作喘息。

若有可靠詳盡的病史，再參照上述原則，通常不難鑑別診斷；然而，有時臨床上還是不好區分，尤其是來急診或門診初次就診的個案。初診個案的家屬大多數也是第一次遇到這種狀況，過去缺乏這方面相關經驗或知識，加上已經被個案搞得身心俱疲、心煩氣燥的情況下，對個案病史的敘述往往就像個案的病程：語無倫次，答非所問，且有波動性變化…，如此，醫師在判斷病情上就沒有可信賴的依據，當然會增加鑑別診斷的困難度。

此外，也有個案的家屬從報章媒體、書籍雜誌、或其他管道對失智症和譫妄已有初步的認識，對個案病情及診斷有其個人主見，在醫院也能與醫師做一番討論。若討論結果是醫師與家屬英雄所見略同，那自然是皆大歡喜，惺惺相惜；若討論結果是醫師與家屬南轅北轍，各執一方，那真的就頭又大了。常在本院急診看到初診個案，問診後高度懷疑是譫妄，趕忙建議並著手安排轉院事宜，但家屬認定是失智症，還引經據典說他們家誰說這就是失智症，他們家隔壁某智慧長者也指示這就是失智症沒錯，要求醫師馬上讓個案住到本院來。這時只能一方面繼續絞盡腦汁從各個角度解釋給家屬理解接受，一方面暗自感嘆醫師專業形象之傾頹，甚至曾經自責為什麼地下電台主持人講一次比醫師講十次還有效。

失智症與譫妄為什麼需要鑑別診斷？主要是因為譫妄屬於急症，通常有一定的致命危險性，視引起譫妄的器質性病因為何而異，故需儘快找出器質性病因並加以治療，且譫妄是可逆性，越早治療恢復得越好；失智症則是慢性漸進式的病程，而且是不可逆性，通常也比較少需要緊急處置的狀況。所以鑑別診斷的目的主要是針對譫妄，希望能儘快查出可逆性的器質性病因並治療之，以搶救寶貴的生命。


難得糊塗：談老人譫妄

臺北榮總高齡醫學中心吳俐燕醫師

85歲的林爺爺有高血壓和重聽，兩個禮拜前開始出現發燒、咳嗽和全身無力，經口服藥物治療無效後，家人把林爺爺送到急診室，身體檢查發現有痰音，抽血檢查發現白血球、發炎指數上升、X光檢查顯示右下肺浸潤增加，林爺爺因此住進醫院接受肺炎的治療。經過抗生素的治療，林爺爺的病情明顯好轉，但因不適應病房環境而失眠並服用了安眠藥，之後林爺爺開始出現日夜顛倒、行為怪異、胡言亂語、意識狀況時好時壞，急壞了所有的家人。

急性的意識混亂稱之為「譫妄」，譫妄好發於老年住院病患，主要的臨床表現為突然發作的注意力不集中與認知功能受損。研究顯示，65歲以上的老年住院病患有48%在住院期間被診斷有譫妄，而老年人一旦出現譫妄往往代表預後不良的狀況，包括整體功能受損、無法獨力生活、極度需要照顧，甚至有三分之一的譫妄病患會死亡。所以，老年人出現譫妄是一種警訊，代表身體有某種嚴重的潛在疾病，不得不小心！

譫妄的致病機轉通常是多重因素，此狀況好發於：失智症患者、年紀大、合併其他嚴重疾病（例如巴金森症患者、中風、感染、癌症病患）、男性、憂鬱症患者、腎功能不全、脫水、營養不良、酗酒、聽力或視力不良老年患者。而引起譫妄的危險因數則包括：藥物（常見藥物如安眠藥、抗焦慮劑、嗎啡類止痛劑、胃潰瘍用藥等）、放置尿管、行動不良者、酒精或藥物中毒或戒斷症候群、電解質不平衡、感染、肝腎衰竭患者、醫療行為產生的併發症、環境因素、以及心理社會因素。在老年人的重大疾病例如敗血症、肺炎以及心肌梗塞，譫妄可能是唯一的臨床表現，因此對於譫妄患者須提高警覺。臨床上主要表現為，病患無法執行簡單反覆性的任務、行為容易受到外界的幹擾、無法與他人交談、胡言亂語、不合邏輯的思想、對外界的反應能力降低。診斷譫妄主要是根據以下的要件：

（1）意識受干擾，合併注意力不集中

（2）認知功能的改變，如記憶力受損、失去方向感和語言能力變差

（3）症狀在短期內發生（數小時至數天），且一天內症狀波動不定

（4）可從病史、身體檢查或實驗室檢查發現其可能的潛在性的疾病。

林爺爺本身是罹患譫妄的高危險群，包括他是一老年男性，而且平時有重聽，加上現在有一個肺部的感染，所以在服用安眠藥後容易產生譫妄的情形。

面對一個疑似譫妄的病患，最重要的是詳細的病史問診（包含認知功能的檢查）以及理學檢查，其次為評估病患藥物使用的情形和輔助性的實驗室檢查，以找出造成病患發生譫妄的根本原因，進而對症治療。譫妄病患的治療目前最常用的藥物治療為抗精神劑（例如haloperidol），由於老年人較易產生藥物的副作用，所以應從最低劑量開始慢慢加量。但最重要的是非藥物治療，包括鼓勵家屬在旁陪伴，增加病患的方向感（房間內擺設日曆、時鐘）、鼓勵病患多與人群溝通、增加病患的活動力、讓病患參與自己的治療、改善病患居住的環境以及改善病患的睡眠品質。